Template BPJS PPU PHK atau Risign

 FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK (RISIGN)

Template BPJS PPU PHK atau Risign

Form 1. Pemberitahuan penonaktifan pekerja  dari Pimpinan Perusahaan 

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………

Provinsi/Kabupaten/Kota

Di

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja  dari PT…………………….dengan alasan  Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data  sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah Pekerja

1. Meninggal dunia
2. Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3. Mengundurkan diri
4. Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5. PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6. PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh di perusahaannya
7. PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8. Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terimakasih.

Jabatan Pimpinan Perusahaan 

Tandatangan dan stempel perusahaan

Tembusan:

BPJS Kesehatan Cabang Jember (berikut lampiran row data pada form 3)

Form 2. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi program jaminan kesehatan, dikecualikan bagi peserta yang meninggal

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………

Jabatan :…………………………………………………

No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka menjadi tanggung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan.
7. Pemberi Kerja bertanggung jawab terhadap seluruh risiko sehubungan dengan penonaktifan Pekerja yang dilakukan oleh Pemberi Kerja dan melepaskan BPJS Kesehatan dan segala tuntutan hukum terhadap risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan.
8. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

     ………………..,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, materai, 

dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja BPJS dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas)

………………..,……….,…………….20…

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan 

Nama perwakilan

 ……………………

Template BPJS PPU PHK atau Risign 

Download Template BPJS PPU PHK atau Risign 

Share :