Home / BPJS / Cara Resign BPJS / Surat

Formulir BPJS Mengalami Pemecatan Mangkir atau Pensiun

Post a Comment

FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK MANGKIR PENSIUN ATAU PEMECATAN

Formulir BPJS Mengalami Pemecatan Mangkir atau Pensiun

Form 1.

Pemberitahuan penonaktifan pekerja  dari Pimpinan Perusahaan 

Nomor :……………………..                                                             Jember, 1922-02-2022

Perihal : …………………….

Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………

Provinsi/Kabupaten/Kota

Di

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja  dari PT…………………….dengan alasan  Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data  sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah Pekerja

  1. Meninggal dunia
  2. Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
  3. Mengundurkan diri
  4. Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
  5. PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
  6. PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh di perusahaannya
  7. PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
  8. Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terimakasih.

Jabatan Pimpinan Perusahaan 

Tandatangan dan stempel perusahaan


Tembusan:

BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)


Form 2. 

Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak BPJS dari pimpinan perusahaan yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi program jaminan kesehatan, dikecualikan bagi peserta yang meninggal


SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………

Jabatan :…………………………………………………

No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN :

  1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
  2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
  3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS)
  4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
  5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan
  6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka menjadi tanggung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan.
  7. Pemberi Kerja bertanggung jawab terhadap seluruh risiko sehubungan dengan penonaktifan Pekerja yang dilakukan oleh Pemberi Kerja dan melepaskan BPJS Kesehatan dan segala tuntutan hukum terhadap risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan.
  8. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

                                                                                             Jember, 1922-02-2022

                                            Jabatan

                                            Tandatangan, materai, dan

                                                                                             stempel Perusahaan


                                            Nama yang membuat surat pernyataan

Form 3.

Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan form 4)

………………..,……….,…………….20…

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan 

Nama perwakilan

a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama :    ..................

Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan PHK karena mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan ......../bulan/tahun.

coret yang tidak perlu

                                                Jember, 22-02-2022

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

 *) coret yang tidak perlu

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir  merujuk Form 3 di atas

Formulir Pelaporan Ppu Yang Mengalami Phk Mangkir Pensiun Atau Pemecatan
Formulir Pelaporan Ppu Yang Mengalami Phk Mangkir Pensiun Atau Pemecatan

DOWNLOAD FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK MANGKIR PENSIUN ATAU PEMECATAN

Post a Comment for "Formulir BPJS Mengalami Pemecatan Mangkir atau Pensiun"